胆汁细菌性感染时血浆内毒素水平的变化
作者：黄惠泉 龚国光 潘旷怡
单位：(上海市南汇县祝桥光明医院，上海 201323)
关键词：胆汁感染；内毒素；革兰氏阴性菌
咸宁医学院学报000210 摘 要 目的：研究胆汁在不同类型的细菌感染时血浆内毒素含量的变化。方法：胆囊切除术中取胆汁作细菌培养和涂片染色镜检。革兰氏阴性菌感染者(40例)、革兰氏阳性菌感染者(40例)和菌检阴性者(对照组40例)共120例，均在胆囊切除术前后测定血浆内毒素水平。结果：术前革兰氏阴性菌感染组血浆内毒素水平明显高于革兰氏阳性菌感染组和对照组(P<0.01)，革兰氏阳性菌感染组与对照组之间无明显差异(P>0.05)；术后革兰氏阴性菌感染组血浆内毒素水平很快下降与术前比较有极显著差异(P<0.01)。结论：血浆内毒素定量测定，可作为判断胆汁感染轻重程度和观察治疗效果的指标。
中图分类号 R575.6+1 文献标识码 A
, 百拇医药
文章编号 1008-0635(2000)02-0107-03
Endotoxin Level in Plasma of Patients with Bile
Bacterial Infection
HUANG Huiquang GONG Guoguang PAN Kuangyi
(Zhuqiao Bright Hospital,Nabhui District,Shanghai 201323)
ABSTRACT Objective To estimate the change of endotoxin level in plasma of patients with bile infection by different types of bacteria.Methods The endotoxin in plasma was tested before and after cholecystectomy；and during the operation,the bile was taken to bacterial culture and smear examination.According to the results of bacteriologcal examination,the cases were divided into three groups:G--group(n=40)—with Gram-negative bacterial infection,G+-group(n=40)—with Gram-positive bacterias infection and contral group(n=40)—without bacterial infection.The levels of plasma endotoxin were measured in all cases of three groups,compared each other and analyzed statistically.Results The level of plasma exdotoxin was significantly higher in G--group than in G+-group(P<0.01),and there was no significant difference between the G+-group and control group(P>0.05).In G--group,the plasma endotoxin reduced rapidly after operation and its level was obviously different from that before operation(P<0.01).Conclusion The level of plasma endotoxin can be seen an index to reflect the degree of bile infection and the effect of treatment.
, 百拇医药
KEY WORDS Bile infection;Endotoxin;Gram-negative bacteria
胆汁感染过去认为主要系革兰氏阴性菌感染之故，临床上通常采用经验性抗感染治疗，虽然有效，但也却存在一定的盲目性。由于胆汁细菌培养的胆汁标本较难获取，且细菌培养所需时间较长，如待细菌培养结果后再选用抗生素，常会延误病人的及时治疗。故在胆汁细菌感染早期找出细菌学分类的相关血浆指标，为早期诊断和及时选用针对性强的抗生素提供依据很有意义。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取择期胆囊切除术的胆囊炎，或胆囊炎并发胆石症患者465例，排除机体其他系统的感染。于胆囊切除术前后抽取患者外周静脉血，检测血浆内毒素含量，于术中在无菌操作下抽取胆汁1～2ml，置于无菌试管，送做细菌培养和直接涂片染色镜检，胆囊标本作病理切片检查。胆囊切除术后常规予以先锋铋4～6g/天，灭滴灵100～200ml/天，静脉滴注。胆汁细菌培养的结果为：革兰氏阴性菌感染126例；革兰氏阳性菌感染62例；革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌混合感染79例；真菌感染组23例；无细菌感染86例和无法确定者89例。
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1.2 临床分组
剔除革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌混合感染组、真菌感染组、无法定型分组，共计191例。在余274例中，采用计算机随机分组的方法选取，革兰氏阴性菌感染组(阴性组)40例，男性19例、女性21例，平均年龄38.5岁(28～52岁)。革兰氏阳性菌感染组(阳性组)40例，男性17例、女性23例，平均年龄38岁(26～56岁)。无细菌感染组(对照组)40例，男性15例、女性25例，平均年龄39.5岁(29～51岁)。
1.3 检测方法
病人住院后于胆囊切除术前和手术后第3天或第4天清晨空腹下，按无菌操作程序，用无菌一次性2ml针筒，分别抽取患者肘静脉血2ml，为防止抑制鲎试验因子存在，全部标本即刻置于无热原肝素抗凝试管内送检。经500rpm离心5分钟，取血浆0.1ml，加入无热原生理盐水0.2ml、Tris-HCl缓冲液0.2ml混均，置于100℃水浴加热10分钟，3000rpm离心10分钟取上清液检测。采用上海伊华临床医学科技公司供应的鲎试剂盒，其组成包括鲎试剂(冻干品)；0.4ml/L Tris-HCl-Mg++缓冲液，pH8.0；0.04mol/L鲎三肽(Boo-Leu-Gly-Aeg-PNA)；0.48mol/L盐酸；0.5%亚硝酸钠；0.05%氨基磺酸铵；0.05%萘乙二胺；无热原水等。按照鲎试剂与鲎三肽的偶氮显色法检测血浆内毒素含量。血浆内毒素含量活性单位用KEU/L表示。
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1.4 统计学处理
应用配对t检验，组间比较采用方差分析。
2 结 果
革兰氏阴性菌感染组40例中，大肠杆菌12例、产气杆菌2例、变形杆菌3例、绿脓杆菌2例、伤寒杆菌1例、痢疾杆菌1例、不动杆菌1例、伤寒杆菌合并副伤寒杆菌1例、大肠杆菌合并变形杆菌7例、大肠杆菌合并克雷伯杆菌4例、大肠杆菌合并产气杆菌5例和大肠杆菌合并肠杆菌属、嗜麦芽黄单胞菌1例，其中有大肠杆菌生长的29例，占73%，为此组的主要感染菌。革兰氏阳性菌感染组40例中，金黄色葡萄球菌4例、致病肠球菌11例、芽胞杆菌属5例、产气夹膜杆菌2例、金黄色葡萄球菌合并白色葡萄球菌2例、金黄色葡萄球菌合并致病肠球菌3例及金黄色葡萄球菌合并致病肠球菌、产气夹膜杆菌5例、致病肠球菌合并芽胞杆菌属3例、致病肠球菌合并产气夹膜杆菌5例，其中有致病肠球菌生长的27例,占68%，为此组的主要感染菌。
, 百拇医药
革兰氏阴性菌感染组，作胆囊切除术前，血浆内毒素水平明显高于革兰氏阳性菌感染组和对照组。经方差分析其结果有极显著差异(P<0.01)。革兰氏阳性菌感染与对照组比较无明显差异(P>0.05)。革兰氏阴性菌感染组胆囊切除术后血浆内毒素水平明显下降，术前术后血浆内毒素水平比较有非常显著差异(P<0.01)。革兰氏阳性菌感染组与对照组，分别于胆囊切除术前后比较，血浆内毒素水平变化甚微，无显著差异(P>0.05)，没有统计学意义。(见表1)
表1 手术前后血浆内毒素含量比较(
±s，KEU/L)
阴性组
阳性组
对照组
胆囊手术前
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0.0784±0.029
0.0223±0.0068△
0.0006±0.0008△
胆囊手术后
0.0296±0.0126*
0.0223±0.0064
0.0006±0.0005△
与手术前比较*P<0.01，与阴性组比较△P<0.01
3 讨 论
胆汁感染常见的原因有胆汁排放不畅和胆汁郁积，某些传染病如伤寒、副伤寒经血行感染，肠道条件致病菌经肠肝循环或十二指肠逆行感染等。胆汁感染时，进行血液细菌学检查，阳性率并不满意，有人统计，血液细菌学检查的阳性率在25～45%[1]。对胆石症患者术中所取胆汁进行细菌培养,在255例中有166例可见致病菌生长[2]。可见直接作胆汁细菌培养阳性率较高。遗憾的是胆汁标本术前较难获取。引起胆汁感染的主要致病菌是革兰氏阴性菌，其细胞壁外膜中存在内毒素，是一种脂多糖(lipopolysaccharide,LPS)成份，由特异性多糖、非特异性核心多糖、脂类A等部份组成。其中脂类A是一种特殊的糖磷脂，是内毒素的主要毒性成份，无种属特异性[3]。内毒素具有多种毒性，各种细菌内毒素引起的毒性反应基本相同。革兰氏阳性菌的细胞壁中仅有外毒素而无内毒素，偶尔也可见内毒素假阳性的反应，这可以解释，有时一些革兰氏阳性菌感染时亦可出现血浆内毒素水平轻微升高的现象。当革兰氏阴性菌侵入机体后，通过肠肝循环或十二指肠逆行途径进入胆道系统，引起胆汁感染，并在胆汁中不断地二分裂繁殖，随着分裂繁殖时胞壁的裂解而释放出内毒素，在胆汁组织因子的参与下破坏胆血屏障，使内毒素逆向进入血液及其他体液[4]，故革兰氏阴性菌感染的同时常存在内毒素血症[5]。这为通过测定血浆内毒素含量来判断胆汁感染菌种提供了基础。根据胆汁细菌培养出的菌种与相对应的血浆内毒素水平的检测情况分析，胆汁感染革兰氏阴性菌时，血浆内毒素水平较高。进行胆囊切除消除病灶后，血浆内毒素水平明显下降。而胆汁感染革兰氏阳性菌后在胆囊切除术前及术后无明显变化。为此可以推论血浆内毒素水平与胆汁感染革兰氏阴性菌量可能成正相关[6]。
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近十余年来，随着抗生素的不断开发和应用，尤其是广谱抗生素的大量使用，胆汁感染的细菌谱有了明显的变化，耐药菌株亦越来越多见。通过测定血浆内毒素含量，将有助于胆汁感染革兰氏阴性菌与革兰氏阳性菌的鉴别诊断，亦为临床选择针对性强、效果好的抗生素提供依据，从而减少耐药菌株的产生机会。同时还可通过观察血浆内毒素水平的变化，来预测胆汁革兰氏阴性菌感染的轻重程度和评估抗感染治疗时的疗效。
参考文献
1，邹萍.未判明病原菌的内科感染症.中国实用内科杂志，1998；18(5):263
2，赵夕华，田晓雯.胆系感染时抗生素的选择.临床荟萃，1998；13(16)：727
3，顿延贞,张建,叶树森，等主编.医学免疫与微生物学.太原:山西科学技术出版社，1990：125
, http://www.100md.com 4，Rietschel ET,Schade U.Bacterial Endotoxins:Chemical structure biological actirity and role in septicaemia.Scand J infect dis suppl,1982；3：8
5，Endo S,Inada K.Are plasma endotoxin Levels related to burn size and prognosis.Burns,1992；18:486
6，代华平，王辰，黄秀霞，等，肺部感染时血浆内毒素水平的变化.中国实用内科杂志，1996；16(9)：54
收稿2000-03-19
, 百拇医药
单位：(上海市南汇县祝桥光明医院，上海 201323)
关键词：胆汁感染；内毒素；革兰氏阴性菌
咸宁医学院学报000210 摘 要 目的：研究胆汁在不同类型的细菌感染时血浆内毒素含量的变化。方法：胆囊切除术中取胆汁作细菌培养和涂片染色镜检。革兰氏阴性菌感染者(40例)、革兰氏阳性菌感染者(40例)和菌检阴性者(对照组40例)共120例，均在胆囊切除术前后测定血浆内毒素水平。结果：术前革兰氏阴性菌感染组血浆内毒素水平明显高于革兰氏阳性菌感染组和对照组(P<0.01)，革兰氏阳性菌感染组与对照组之间无明显差异(P>0.05)；术后革兰氏阴性菌感染组血浆内毒素水平很快下降与术前比较有极显著差异(P<0.01)。结论：血浆内毒素定量测定，可作为判断胆汁感染轻重程度和观察治疗效果的指标。
中图分类号 R575.6+1 文献标识码 A
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文章编号 1008-0635(2000)02-0107-03
Endotoxin Level in Plasma of Patients with Bile
Bacterial Infection
HUANG Huiquang GONG Guoguang PAN Kuangyi
(Zhuqiao Bright Hospital,Nabhui District,Shanghai 201323)
ABSTRACT Objective To estimate the change of endotoxin level in plasma of patients with bile infection by different types of bacteria.Methods The endotoxin in plasma was tested before and after cholecystectomy；and during the operation,the bile was taken to bacterial culture and smear examination.According to the results of bacteriologcal examination,the cases were divided into three groups:G--group(n=40)—with Gram-negative bacterial infection,G+-group(n=40)—with Gram-positive bacterias infection and contral group(n=40)—without bacterial infection.The levels of plasma endotoxin were measured in all cases of three groups,compared each other and analyzed statistically.Results The level of plasma exdotoxin was significantly higher in G--group than in G+-group(P<0.01),and there was no significant difference between the G+-group and control group(P>0.05).In G--group,the plasma endotoxin reduced rapidly after operation and its level was obviously different from that before operation(P<0.01).Conclusion The level of plasma endotoxin can be seen an index to reflect the degree of bile infection and the effect of treatment.
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KEY WORDS Bile infection;Endotoxin;Gram-negative bacteria
胆汁感染过去认为主要系革兰氏阴性菌感染之故，临床上通常采用经验性抗感染治疗，虽然有效，但也却存在一定的盲目性。由于胆汁细菌培养的胆汁标本较难获取，且细菌培养所需时间较长，如待细菌培养结果后再选用抗生素，常会延误病人的及时治疗。故在胆汁细菌感染早期找出细菌学分类的相关血浆指标，为早期诊断和及时选用针对性强的抗生素提供依据很有意义。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取择期胆囊切除术的胆囊炎，或胆囊炎并发胆石症患者465例，排除机体其他系统的感染。于胆囊切除术前后抽取患者外周静脉血，检测血浆内毒素含量，于术中在无菌操作下抽取胆汁1～2ml，置于无菌试管，送做细菌培养和直接涂片染色镜检，胆囊标本作病理切片检查。胆囊切除术后常规予以先锋铋4～6g/天，灭滴灵100～200ml/天，静脉滴注。胆汁细菌培养的结果为：革兰氏阴性菌感染126例；革兰氏阳性菌感染62例；革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌混合感染79例；真菌感染组23例；无细菌感染86例和无法确定者89例。
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1.2 临床分组
剔除革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌混合感染组、真菌感染组、无法定型分组，共计191例。在余274例中，采用计算机随机分组的方法选取，革兰氏阴性菌感染组(阴性组)40例，男性19例、女性21例，平均年龄38.5岁(28～52岁)。革兰氏阳性菌感染组(阳性组)40例，男性17例、女性23例，平均年龄38岁(26～56岁)。无细菌感染组(对照组)40例，男性15例、女性25例，平均年龄39.5岁(29～51岁)。
1.3 检测方法
病人住院后于胆囊切除术前和手术后第3天或第4天清晨空腹下，按无菌操作程序，用无菌一次性2ml针筒，分别抽取患者肘静脉血2ml，为防止抑制鲎试验因子存在，全部标本即刻置于无热原肝素抗凝试管内送检。经500rpm离心5分钟，取血浆0.1ml，加入无热原生理盐水0.2ml、Tris-HCl缓冲液0.2ml混均，置于100℃水浴加热10分钟，3000rpm离心10分钟取上清液检测。采用上海伊华临床医学科技公司供应的鲎试剂盒，其组成包括鲎试剂(冻干品)；0.4ml/L Tris-HCl-Mg++缓冲液，pH8.0；0.04mol/L鲎三肽(Boo-Leu-Gly-Aeg-PNA)；0.48mol/L盐酸；0.5%亚硝酸钠；0.05%氨基磺酸铵；0.05%萘乙二胺；无热原水等。按照鲎试剂与鲎三肽的偶氮显色法检测血浆内毒素含量。血浆内毒素含量活性单位用KEU/L表示。
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1.4 统计学处理
应用配对t检验，组间比较采用方差分析。
2 结 果
革兰氏阴性菌感染组40例中，大肠杆菌12例、产气杆菌2例、变形杆菌3例、绿脓杆菌2例、伤寒杆菌1例、痢疾杆菌1例、不动杆菌1例、伤寒杆菌合并副伤寒杆菌1例、大肠杆菌合并变形杆菌7例、大肠杆菌合并克雷伯杆菌4例、大肠杆菌合并产气杆菌5例和大肠杆菌合并肠杆菌属、嗜麦芽黄单胞菌1例，其中有大肠杆菌生长的29例，占73%，为此组的主要感染菌。革兰氏阳性菌感染组40例中，金黄色葡萄球菌4例、致病肠球菌11例、芽胞杆菌属5例、产气夹膜杆菌2例、金黄色葡萄球菌合并白色葡萄球菌2例、金黄色葡萄球菌合并致病肠球菌3例及金黄色葡萄球菌合并致病肠球菌、产气夹膜杆菌5例、致病肠球菌合并芽胞杆菌属3例、致病肠球菌合并产气夹膜杆菌5例，其中有致病肠球菌生长的27例,占68%，为此组的主要感染菌。
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革兰氏阴性菌感染组，作胆囊切除术前，血浆内毒素水平明显高于革兰氏阳性菌感染组和对照组。经方差分析其结果有极显著差异(P<0.01)。革兰氏阳性菌感染与对照组比较无明显差异(P>0.05)。革兰氏阴性菌感染组胆囊切除术后血浆内毒素水平明显下降，术前术后血浆内毒素水平比较有非常显著差异(P<0.01)。革兰氏阳性菌感染组与对照组，分别于胆囊切除术前后比较，血浆内毒素水平变化甚微，无显著差异(P>0.05)，没有统计学意义。(见表1)
表1 手术前后血浆内毒素含量比较(
±s，KEU/L)阴性组
阳性组
对照组
胆囊手术前
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0.0784±0.029
0.0223±0.0068△
0.0006±0.0008△
胆囊手术后
0.0296±0.0126*
0.0223±0.0064
0.0006±0.0005△
与手术前比较*P<0.01，与阴性组比较△P<0.01
3 讨 论
胆汁感染常见的原因有胆汁排放不畅和胆汁郁积，某些传染病如伤寒、副伤寒经血行感染，肠道条件致病菌经肠肝循环或十二指肠逆行感染等。胆汁感染时，进行血液细菌学检查，阳性率并不满意，有人统计，血液细菌学检查的阳性率在25～45%[1]。对胆石症患者术中所取胆汁进行细菌培养,在255例中有166例可见致病菌生长[2]。可见直接作胆汁细菌培养阳性率较高。遗憾的是胆汁标本术前较难获取。引起胆汁感染的主要致病菌是革兰氏阴性菌，其细胞壁外膜中存在内毒素，是一种脂多糖(lipopolysaccharide,LPS)成份，由特异性多糖、非特异性核心多糖、脂类A等部份组成。其中脂类A是一种特殊的糖磷脂，是内毒素的主要毒性成份，无种属特异性[3]。内毒素具有多种毒性，各种细菌内毒素引起的毒性反应基本相同。革兰氏阳性菌的细胞壁中仅有外毒素而无内毒素，偶尔也可见内毒素假阳性的反应，这可以解释，有时一些革兰氏阳性菌感染时亦可出现血浆内毒素水平轻微升高的现象。当革兰氏阴性菌侵入机体后，通过肠肝循环或十二指肠逆行途径进入胆道系统，引起胆汁感染，并在胆汁中不断地二分裂繁殖，随着分裂繁殖时胞壁的裂解而释放出内毒素，在胆汁组织因子的参与下破坏胆血屏障，使内毒素逆向进入血液及其他体液[4]，故革兰氏阴性菌感染的同时常存在内毒素血症[5]。这为通过测定血浆内毒素含量来判断胆汁感染菌种提供了基础。根据胆汁细菌培养出的菌种与相对应的血浆内毒素水平的检测情况分析，胆汁感染革兰氏阴性菌时，血浆内毒素水平较高。进行胆囊切除消除病灶后，血浆内毒素水平明显下降。而胆汁感染革兰氏阳性菌后在胆囊切除术前及术后无明显变化。为此可以推论血浆内毒素水平与胆汁感染革兰氏阴性菌量可能成正相关[6]。
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近十余年来，随着抗生素的不断开发和应用，尤其是广谱抗生素的大量使用，胆汁感染的细菌谱有了明显的变化，耐药菌株亦越来越多见。通过测定血浆内毒素含量，将有助于胆汁感染革兰氏阴性菌与革兰氏阳性菌的鉴别诊断，亦为临床选择针对性强、效果好的抗生素提供依据，从而减少耐药菌株的产生机会。同时还可通过观察血浆内毒素水平的变化，来预测胆汁革兰氏阴性菌感染的轻重程度和评估抗感染治疗时的疗效。
参考文献
1，邹萍.未判明病原菌的内科感染症.中国实用内科杂志，1998；18(5):263
2，赵夕华，田晓雯.胆系感染时抗生素的选择.临床荟萃，1998；13(16)：727
3，顿延贞,张建,叶树森，等主编.医学免疫与微生物学.太原:山西科学技术出版社，1990：125
, http://www.100md.com 4，Rietschel ET,Schade U.Bacterial Endotoxins:Chemical structure biological actirity and role in septicaemia.Scand J infect dis suppl,1982；3：8
5，Endo S,Inada K.Are plasma endotoxin Levels related to burn size and prognosis.Burns,1992；18:486
6，代华平，王辰，黄秀霞，等，肺部感染时血浆内毒素水平的变化.中国实用内科杂志，1996；16(9)：54
收稿2000-03-19
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